临时立法局卫生事务委员会
一九九七年十二月九日会议
参考便览

对普通科诊所配药工作的监察

目的

本文件旨在就长沙湾赛马会诊所错配药物一事，以
及卫生署所采取的跟进行动和提供的配药服务，向
各议员提供有关的资料。

背景

2.一九九七年十一月二十五日，长沙湾赛马会诊所
发觉一些60毫升装的退烧药混有漱口水。这种药水
主要是供两个月至两岁大的儿童服用，以便他们接
受免疫注射后一旦发烧时作退烧之用。

3.有关的退烧药水和漱口水是由卫生署统一配制，
并以容量由3.5公升至17公升不等的容器盛载，分发
给个别的诊所药房，然后在药房工人的协助下，注
入小樽內。在今次事件中，长沙湾赛马会诊所的退
烧药水可能是在入樽的过程中混入漱口水。该种漱
口水和退烧药的顏色都是粉红色。

所采取的行动和后来的发展情况

4.从初步调查所得的资料显示，退烧药水混入漱口
水应在一九九七年十一月十七日入樽的过程中发生
。在一九九七年十一月十七日至二十五日期间，共
有146名就诊者获配发这种药水，卫生署接触了其
中145位，只有一位未能取得联络，而123位已返回
诊所接受检查。在117位曾经服用该种药水的就诊
者当中，77位呈现若干征状，但一般仅属于轻微而
短暂的现象。其中有3位曾经入院，经主诊医生检
查证实无恙，已经全部出院。

5.卫生署在一九九七年十一月二十九日向传媒发布
这宗事件。卫生署设立了电话热线，由医生向家长
提供辅导，而长沙湾母婴健康院亦同时延长服务时
间，为曾经到该诊所就诊的儿童进行检查。卫生署
又向家长收集退烧药水样本，进行化验。

6.一九九七年十二月三日，两个于一九九七年十一
月十五日由长沙湾赛马会诊所配发的退烧药水样本
经化验，证实掺杂了小量的漱口水。鉴于是项化验
结果及其他的指称，卫生署认为有必要扩大调查范
围，调查对象包括由一九九七年十一月一日起曾获
长沙湾赛马会诊所配发同类药物的儿童。卫生署更
成立了特别专责小组，进行全面调查，成员包括部
门以外的独立人士，他们分别是来自香港家庭医学
学院的傅鉴苏医生、中文大学药剂学系副教授李炯
前先生，以及基督教家庭服务中心总干事邱可珍女
士，并由卫生署助理署长(行政)黃区洁霜女士出任
小组的召集人。这个专责小组负责全面调查有关事
件，并从独立的角度根查问题的症结。

专责小组的职权范围如下：

• 彻底调查长沙湾赛马会诊所药房错配药
  物事件；

• 检讨药房的配药程序和做法；以及

• 向卫生署署长建议采取措施，以防日后
  再发生同类事故。

7.卫生署在事后随即采取了多项措施以保障所配药
物的品质，并提醒药房员工在执行工作的所有过程
中，务须小心谨慎，包括为药物加上适当标签和作
出妥善的纪录、加强对员工的督导、将外服及內服
药物所使用的包装器具分开等。至于有关的漱口水
，已停止使用，并由其他药物代替，直至一种新的
蓝色漱口水可供使用为止。

药房服务

8.卫生署辖下药房由配药员及高级配药员管理，并
由二级工人加以协助。截至一九九七年十一月一日
为止，88间药房的人手编制计有214名配药员、74名
高级配药员及7名总配药员。卫生署总部的药剂师为
药房提供支援服务，并负责监察药物的使用情况及
协助药物采购工作。

9.配药员均持有职业训练局辖下工业学院颁发的证
书，他们所攻读的科目包括一般药剂学及有关科目
，例如化学、人类生物学、微生物学及会计学。课
程着重在职实务训练。

最新情况

10.特别专责小组已展开有关的筹备工作，并已制定
工作范畴，以确保小组的工作能够彻底而公开地进
行，并符合问责的原则。小组已定于一九九七年十
二月八日召开首次会议，预计调查工作会于三至四
星期內完成，调查结果会随后公布。

卫生署
一九九七年十二月