临时立法会卫生事务委员会
一九九八年三月三十日会议
参考便览
中九龙诊所错配药物事件

目的

本文件旨在汇报中九龙诊所配发错误混和的咳药水的事
件，以及卫生署所采取的跟进行动。

背景

2.咳药水的浓缩装是由卫生署统一配制，并整批分发给
各诊所药房，再由药房加以稀释和入樽，然后配发给个
别病人。若以500毫升或一公升装的药樽盛载该种咳药水
，供病人服用两至六个星期，药水会以哥罗芳水而非水
作稀释，作防腐的用途。该种哥罗芳水是将多份量的水
与哥罗方酒精溶液(即纯哥罗芳与酒精的混合溶液)混合
而成。若以纯哥罗芳而非哥罗芳酒精溶液配制哥罗芳水
，则在与咳药水混和后，由于哥罗芳的水溶性不高，故
会沉淀于樽底，并清可见。

事件

3.一九九八年三月九日，诊所配药员发觉一樽500毫升
装及一樽一公升装咳药水(袪痰剂)的药樽底部含有少量
但肉眼可见的哥罗芳。

4.卫生署经调查后，发觉一名临时聘用的合资格配药员
在配制药水的过程中，曾使用未经稀释的哥罗芳而非哥
罗芳酒精溶液。该名人员曾三度出错，共有36名病人获
配发错误混和的咳药水。

5.在今次事件中，若病人在服药前先搖勻药水，服用的
哥罗芳份量不会引致中毒。除非病人服用沉淀药樽底部
的哥罗芳，否则应不会有中毒之虞。

跟进行动

6.卫生署在发现这宗事故后，随即迅速采取跟进行动，
包括就事件展开调查、与曾获配发错误混和的咳药水的
病人联络，以及向巿民发布有关消息。

7.卫生署人员由一九九八年三月十日开始根据预先包装
药物纪录、配发药物电脑纪录、病人病历以及药樽上所
示批号，与36名曾获配发有问题咳药水的病人接触。除
了一名并未向卫生署提供联络地址的病人外，卫生署人
员已先后与所有病人取得联络。

8.在35名取得联络的病人当中，30名病人曾到诊所換药
及听取医生的意见，而30名交回药水的病人中有17人曾
服用该种药水，其中8人称服药后感到短暂而轻微的不适。

9.卫生署于一九九八年三月十二日举行记者招待会，向
巿民发布有关该宗事件的消息。

药房服务改善措施

10.由卫生署副署长率领的专责小组于今年一月开始就卫
生署的药房程序进行研究，发觉各间诊所采用的配药程
序并不一致。卫生署已拟备了一份药房优良配药手册，
现正咨询前线员工对该文件的意见，最后版本预期可于
一九九八年四月间发给各诊所药房。

11.卫生署目前正检讨辖下配药服务的人手问题，检讨项
目包括人手编制比例及拟调配人员的职系／职级，有关
工作预计会于一九九八年七至八月前完成。

12.此外，卫生署又采取了即时措施，增派人手为辖下制
药所预先将咳药水注入大樽內，供各诊所使用，以尽量
避免由诊所进行稀释程序。署方目前并研究，自巿面采
购部份咳药水的可行性。

13.除了上述措施外，卫生署亦采取了其他措施，包括加
强对临时配药员和新招聘配药员在入职后的工作指导，
以及加强为配药人员提供的在职培训等。

卫生署
一九九八年三月