立法会
立法会CB(2)304/99-00号文件
(此份会议纪要业经政府当局审阅)
档 号：CB2/PL/HS
立法会卫生事务委员会
会议纪要
| 日 期 ： | 1999年4月12日(星期一)
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| 时 间 ： | 上午8时30分
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| 地 点 ： | 立法会大楼会议室A
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出席委员 ：
何敏嘉议员(主席)
梁智鸿议员(副主席)
何世柱议员
何秀兰议员
陈婉娴议员
梁刘柔芬议员
杨 森议员
杨耀忠议员
邓兆棠议员
罗致光议员
出席议员 ：
朱幼麟议员
李永达议员
李启明议员
陈智思议员
刘慧卿议员
出席公职人员：- 卫生福利局局长
- 霍罗兆贞女士
- 卫生福利局副局长1
- 梁永立先生
- 卫生福利局首席助理局长(卫生)3
- 潘太平先生
- 卫生福利局助理局长(卫生)7
- 郭黃颖琦女士
- 卫生福利局助理局长(卫生)6
- 刘中健先生
应邀出席人士：- 哈佛专家小组
- 萧庆伦教授
- 叶志敏教授
列席秘书 ：- 总主任(2)4
- 陈曼玲女士
列席职员 ：- 高级主任(2)4
- 麦丽娴女士
I. 《香港医疗制度》研究报告
主席欢迎政府当局的代表及哈佛专家小组的萧庆伦教授和叶志敏教授出席会议。
2. 卫生福利局局长多谢事务委员会让她有机会向议员及公众介绍题为《香港医护改革：为何要改？为谁而改？》的报告(下称"哈佛报告")。卫生福利局局长表示，在1997年11月，政府委托美国哈佛大学的一个专家小组，负责研究香港的医护制度，并就如何改善医疗融资及提供服务的模式提出改革方案。该专家小组由经济学家、医生、流行病学及公共卫生方面的专家组成。她表示政府对改革方案持开放态度。在未来3个月的咨询期內，政府会听取公众在讨论哈佛报告时提出的意见。随后政府会拟备咨询文件，提出发展方向，征询公众意见。
哈佛专家小组向议员简介报告
对香港医护制度的评估
3. 叶志敏教授解释，简介的第一部分是专家小组对香港医护制度的评估，包括其优点及缺点。第二部分则概述如何制订各项方案。
4. 叶教授表示，他们在进行评估时，采用积极搜证及广泛咨询的做法，并从病人的角度进行研究。叶教授特别指出香港医护制度取得以下成就--
- 香港的医护制度相当公平及平等--
香港大部分居民，不论贫富，均能获得同等的医护服务，而他们使用服务的次数亦大致相同。此外，大部分居民无论身在何处，均能在30分钟內，抵达提供医护服务的地点。
- 医院管理局(下称"医管局")在1990年成立后，公立医院的服务质素及效益得以逐步改善--
病人对医疗机构提供的医疗技术质素及医护人员的态度，更感满意。药物采购等方面的效益也有改善。
5. 叶教授继而指出，香港医护制度亦有以下不足之处--
- 现时资助医疗开支的方法能否持续下去令人质疑--
在本地生产总值中，公共医疗开支所占的比率由1990年的1.9%上升至1996年的2.5%。假设香港经济的实质增长为5%，到了2016年，公共医疗开支占本地生产总值的比率会增至3.4至4%。由于《基本法》订明，政府开支总额的增幅，应与本地生产总值的增幅一致，若公共医疗开支占本地生产总值的比率有所增加，其他公共计划的拨款则须削减。在1996至97年度，公共医疗开支占政府开支总额的14%，在未来18年，该比率可能上升至20至23%。导致开支增加的因素包括：人口老化、医疗日益专门、社会对高质素医疗服务的需求日增，以及采用医疗科技的情况越趋普遍。
- 香港的医护架构分裂隔离--
公营与私营服务机构之间、以及基层、中层及第三层护理服务之间，均缺乏沟通，形成极大隔膜。分裂隔离的架构对医疗服务的效率及质素造成负面影响。此外，香港的医护制度以医院为主导，偏重专科服务，已不合时宜，未能切合社会的需要，原因是现今社会越来越多人患上慢性疾病，以及备受精神病、滥用药物及暴力等社会性健康问题困扰。
- 医疗服务的质素参差不齐--
香港虽有一流的医生及医疗设施，但亦有不少不合标准的医疗服务。病人感到不满的事宜包括：病人与医生缺乏沟通、轮候诊治的时间过长，以及医生用于病人的时间过短。香港亦缺乏家庭医学方面的延续训练。此外，虽然香港为病人设立投诉程序，但极少病人了解该程序如何运作，部分病人更对投诉程序缺乏信心。造成医疗服务质素参差的多个因素包括：医疗架构偏重医生；医学界地位优越，在沒有有效制衡措施下进行自我规管；病人并无足够资料，以供他们在选择医生或诊治方法时，作出明智的决定。
6. 叶教授表示，日后进行改革时，应保留香港医护制度的成就及优点。不过，考虑到该制度的各大缺点，叶教授质疑就中期以至长远而言，该制度会否切合公众及病人的利益。
问题
7. 梁智鸿议员申报利益，表明他是哈佛专家小组督导委员会的成员。他指出，督导委员会虽已看过该份报告，但却仍未予以通过。梁议员表示，对于哈佛报告所提出的问题，香港市民，特别是医学界，多年来已觉察到。他希望了解政府这次是否有决心改革医疗护理政策，而非一如既往，零碎地解决问题。
8. 梁议员问及卫生署的角色，叶教授回应时表示，总体的趋势是提供基层护理，而香港则需进一步提倡家庭医学。她表示，公营机构的门诊与住院护理之间缺乏协调及分裂隔离，以致院方未能为病人提供延续的护理。她补充说，卫生署在预防疾病及免疫注射方面成绩卓越，日后进行改革时，该署应保留这方面的角色。
9. 刘慧卿议员提述多项与医生有关的事宜，例如与病人缺乏沟通、诊治病人的时间过短。她希望了解这情况是否因为现行政策给予医疗界过大权力所致。叶教授表示，造成这现象的3个因素是：制度偏重医生、缺乏制衡，以及香港病人对医学的认识贫乏。叶教授建议，卫生署在教育病人方面应负起更大责任。
10. 刘慧卿议员询问，为何叶教授沒有提及医生有责任解决问题，例如花更多时间向病人讲解诊断结果及治疗方法。叶教授同意医疗界应负起更大责任，但她希望集中讨论香港可采用甚么措施，鼓励医疗界承担更多责任。
11. 朱幼麟议员询问传统中医药的市场占有率及日后所担当的角色。萧庆伦教授回覆时表示，在医疗开支中，传统中医药或中药材的开支所占比率不足10%。萧教授概述他们对传统中医药所得的研究结果--
- 科学上有证据显示，传统中医药或治疗对某些疾病而非所有疾病有疗效。
- 不少香港居民相信传统中医药的疗效，特别是当他们患上慢性疾病，又或当他们年纪老迈，认为他们需要进补的时候。
萧教授认为，传统中医药可以发挥某些功效，但当局有需要小心订定该角色。
12. 陈婉娴议员希望知道，护理服务质素参差不齐的问题是在公营或是私营机构出现。叶教授表示，该问题主要是私营医疗机构，公营机构则有轮候诊症时间过长的问题。两类医疗机构均出现医生与病人缺乏沟通的问题。
13. 杨森议员询问香港基层医疗护理的水准，萧教授回覆时表示，在英国，家庭医生接受全面训练，使他们能治疗不同类别的病人。不过，本港的基层护理医生或许未获全面的技术训练。他指出，家庭医学制度若要有效为病人提供服务，数名医生应联营应诊，以致在专业知识及规模经济方面均能全面顾及。此外，医生同业之间的压力亦会产生制衡作用。在英国，在有3至5名普通科医生应诊的家庭诊所，会设有社康护士。此等工作模式能向病人提供更全面的护理。
14. 杨森议员认为，私人执业医生的收费差别甚大，而诊所內并沒有展示服务收费表。萧教授回应杨议员的意见时表示，当局必须订立市场竞爭的先决条件，市场力量才可运作。病人其后才能根据收费、服务质素及医生的服务态度作出选择。萧教授指出，在內地执业的医生必须展示收费表。
15. 李永达议员询问专家小组根据何种假设推算公共医疗的开支。叶教授回应时表示，各项假设载于第六号特别报告內。专家小组曾假设人口老化、通胀率的预期变动、使用率的改变，以及对护理服务质素有更高的期望及供应量有变，以致医疗成本上升。
16. 李永达议员察悉，香港的医疗开支约占本地生产总值的4%，比率较不少国家为低。他询问两位教授为何认为香港在医疗融资方面有问题。叶教授表示，香港在医疗方面的开支，并不低于其他在经济发展及居民年龄分布与香港相若的亚洲国家。
17. 李永达议员询问香港医护制度的成本效益，以及能否以数量显示浪费的幅度。叶教授表示，由于沒有资料，他们不能以数量显示流失率的程度。
18. 何秀兰议员要求两位教授提供资料，说明基层医护服务与住院护理服务的开支比例，以及两类护理服务的理想比例。叶教授提及第一号特别报告所载的资料，当中说明在公共医疗开支中，约50至55%用于住院护理，而用于专科门诊护理的开支约占20%。叶教授表示，他们会在简介的第二部分谈及理想的比例。
19. 罗致光议员询问为何不同入息组别的轮候诊症时间有所不同。叶教授表示，根据他们进行的住戶统计调查，最低入息组别的轮候诊症时间最长，原因可能是他们多半前往公立普通科门诊诊所求诊，该处求诊人数较私人诊所为多。
20. 罗致光议员亦希望知道处方抗生素问题的严重 程度。叶教授表示，这情况在私营机构相当普遍，不少医生认为这是正常做法。叶教授认为，病人一旦明白不服用整个疗程的抗生素或服食过量抗生素的后果，便不想服用。
21. 主席表示，医生不在诊所內展示收费表的原因之一，是此举可能被视为宣传，而医生不得进行宣传。他希望两位教授就此原因提出意见。萧教授表示，以广告宣传未必是促进竞爭的最有效方法，因为广告可误导病人。他表示，在其他国家，医生可在广告刊登他们的资历、应诊时间及诊所地址。萧教授表示，医生可在诊所內展示收费表，无须透过广告刊登收费。他表示当局应就医生刊登广告或自我宣传的事宜，订立严谨及适当的规则。
22. 主席及杨森议员认为难以监管医管局的表现。主席请两位教授就监管医管局表现及效率方面的困难提出意见。萧教授表示报告已载述有关医管局表现的资料。
23. 邓兆棠议员表示，能负担医疗开支的人向私家医生求诊，而贫困者则使用公共医疗服务，此项分工有何弊病。叶教授表示，许多富裕人士，以及享有雇主提供医疗福利的人亦会使用公共医疗服务。他们当中有一些人会先向私家医生求诊，然后转往公立医院求诊。由于私营与公营医疗机构之间并无沟通，或须重新或重覆进行若干测试。萧教授表示，这问题不是香港独有，台湾在推行全民健康保险计划前亦面对同样问题。
24. 关于处方药物的做法，邓兆棠议员认为医生使用特效药，因为病人希望尽快复原。叶教授表示，如病人知道服用特效药的长远副作用，便不欲服用。萧教授认为有关的医疗专业人士有责任教导病人药物的副作用。
25. 邓兆棠议员问及政府在健康教育方面的工作是否足够，萧教授回应时表示，香港政府既可亦应增加对健康教育的支持，并提高健康教育的成本效益。
26. 对于有批评指本港医疗制度将来自世界其他地区的医生及中医拒诸门外，杨耀忠议员请两位教授发表意见。萧教授表示，香港的医疗制度虽然分裂隔离，但非实施闭门制度。萧教授表示，以"闭门"政策来形容香港的医疗制度，会分散注意力，使香港未能集中研究主要的问题。不过，他认为本港医生属于同一类别人士：从同类医学院毕业，接受相若的培训模式，并同一采用英联邦国家的行医方式。梁智鸿议员回应闭门政策一事，指出香港在限制其他地区毕业生在本地执业的做法，与其他国家无异。
27. 梁刘柔芬议员询问，哈佛专家小组有否就香港用于药物方面的资源，与其他国家进行比较分析。她关注滥用药物或会伤害肝肾。萧教授表示，以基层护理服务而言，大部分服务均由私家医生提供，本港在这层面的药物开支十分高昂。另一方面，医院护理及专科护理的药物开支则较低，因为医管局以高成本效益的方式采购药物。因此，经平衡两者后，香港在药物方面的整体开支不至过高。
28. 梁智鸿议员同意杨森议员的见解，认为自1985年起，本港在改善基层医疗护理方面无甚进展。他促请政府承诺改善医疗制度。
29. 卫生福利局局长表示，政府已决意改革医疗制度。她指出过往的检讨只研究医疗制度的个别范畴，但是次检讨却是整体的医疗制度，制度內任何一部分作出改革，其他部分难免会受影响。卫生福利局局长表示，政府对整体医疗开支的承担额不会减少，在若干范畴甚或会增加。最重要的问题是应在哪方面增加开支，以及增加开支是否符合成本效益。卫生福利局局长表示，长远而言，香港若要将医疗开支控制在合理的水平，便须加强预防疾病的工作。
改革目标
30. 萧教授指出，香港市民及领导层须决定他们希望医疗改革带来甚么成果，这点甚为重要。萧教授提出下述改革目标 --
- 现行公正平等的制度应予以维持及加强；
- 改善医疗服务的质素及效益或成本效益；
- 确保可持续承担用于医疗的资金；
- 应付未来市民的需要；及
- 掌握整体医疗开支上涨的控制权或有能力管理有关增长。
萧教授表示，虽然香港沒遇有危机，但医疗制度却存在一些根本及严重的问题。改革的目的就是解决该等基本问题。
指导原则
31. 萧教授表示，督导委员会的委员已达成共识，认为香港医疗改革的指导性原则应如下 --
"透过一个政府与市民分担责任的制度，政府确保每个市民均可获得质素合理而个人能够负担的医疗卫生服务。有经济能力的市民应支付医疗费用。"
改革方案
32. 萧教授表示，在制订改革方案时，是以下述假设为依据，即政府的医疗开支占本地生产总值的比率不变。萧教授提出下列方案进行讨论。
- 维持现状
制度的基本问题将会日益恶化。
- 政府医疗预算设置上限
这方案会使医疗服务质素下降，市民亦较难获得医疗服务。有能力负担医疗开支的人会使用私营机构的服务，令私营保险的需求量上升。沒能力投购保险的贫困者、老人及残疾人士，便成为社会问题。长远而言，设定医疗预算上限并非解决香港医疗问题的可行办法。
- 提高用者收费
到2016年时，由病人支付的费用或需增加17至23倍。现时每日68元的住院费，到2016年时可能增至1,400元。届时病人会转用私营机构的服务，私营保险的需求会因而增加。这方案不能解决现时医疗制度以医院及专科人员为主导的问题。
- 《联合保健》与《护老储蓄》
这方案由两部分组成，旨在应付市民多项不同需要。建议推行的《护老储蓄》计划，是照顾老人的护理需要。强制推行的保险计划(即《联合保健》)，则支付市民的庞大医疗费用。
根据《护老储蓄》，雇主及雇员均须向个别储蓄帐戶供款，用以投购长期护理保险，供款额合共相等于雇员薪金的1%。如工人在退休前逝世，已作出的供款即成为该名工人的遗产。工人年届65岁时，政府会要求他提取帐戶的供款，用以投购一份一次过邀足保费的长期护理保险。根据国际经验，如各人须为支付其长期护理费用而储蓄，劳动人口便须将薪金的8%拨作此用途；这笔数额相当庞大，以致最少75%的人口未能储足该笔数额。如将风险汇集，只需将薪金1%拨作此用途，加上投资回报，便足以应付开支。
根据《联合保健》，雇主及雇员须合共拨出薪金2%作为供款，以支付庞大及突如其来的医疗开支，包括住院护理及若干慢性疾病(如癌病及糖尿病)的专科门诊护理。
是项方案建议政府应主力协助沒能力自我照顾的人，并应将资金拨往成本效益较高的医疗服务。该方案亦建议政府应将目前医管局财政预算的其中一大部分款额调拨，为低收入家庭提供基层医疗护理服务。目前医管局开支的其他部分将用作支付贫困者及失业人士的保费，以及为老人及低收入家庭提供资助。
根据建议，病人有权选择提供服务的机构，原则是「钱跟病人走」。此举令医院及专科诊所对病人的需要及意愿作出更佳回应。病人的需要如不合理，服务供应者会尝试教导病人为何他们的要求并不合理。此建议为公营及私营服务供应者提供公平竞爭的经济环境，亦可消除两者间的隔阂。不过，这项方案并不能解决服务分裂隔离的问题，基层护理、中层护理及第三层护理之间的隔阂仍然存在。
- 《竞爭性一体化医疗护理》
这项方案的融资安排与对上的方案大致相同，但组合服务的范围则扩大至包括所有服务：预防疾病、基层护理、门诊护理、住院护理及康复护理等。根据这项方案，医管局将重组成12至18个地区性医疗一体化系统。该等系统会与私人执业医生及专科医生签订合约，提供全面护理的界定组合服务。此外，私家医院及联营医生亦同样可组成一体化系统，提供 "全面护理"服务。这方案可以解决医疗服务分裂隔离的问题，病人亦可享有更大的弹性及更多选择。
33. 萧教授总结简介时指出，专家小组的报告摘要表1.2载列各项方案的评估分析。他强调提出该等方案的目的，是供讨论之用，各方仍可提出其他方案或修订有关方案。他认为香港的问题虽然不是非常严重，但医疗融资的改革越迟推行，成本将会越高。
问题
34. 梁智鸿议员询问，现时在公营医院住院数天及接受手术的病人若须缴付500元，在推行《联合保健》后，同一名病人须支付多少费用。萧教授表示，该名病人会受《联合保健》的保障，并须支付约5,000元。梁智鸿议员认为，该方案等如将病人收费由目前的500元提高至日后的5,000元。他认为所有拟议方案均沒有排除增加病人收费的可能性。叶教授指出，根据增加用者收费的方案，病人如进行同一手术及留院日数相同，约须支付11,000元至12,000元。萧教授补充，病人如希望减低支付的费用，可以将保费提高至相等于薪金的2.5%至3%。
35. 梁智鸿议员问及《护老储蓄》的1%薪金供款所提供的保障范围，萧教授回应时表示，该笔供款可用以支付为期2.5年的组合服务费用。如老人需要入住护养院，便须自行支付首6个月的费用。除护养院外，组合服务亦包括护士探访、家居物理治疗、家务助理等服务，以协助老人继续在家中生活，无需入住院舍。萧教授特别指出，《护老储蓄》的保障范围并不包括透过《联合保健》支付的服务，如急症护理。
36. 刘慧卿议员认为"钱跟病人走"的概念甚佳。她希望知道其他国家是否采用经济状况调查，以决定谁人应支付医疗服务费用。萧教授表示，专家小组的建议并不包括经状况调查，因为该项调查须经复杂的行政程序进行，同时亦有漏洞。萧教授建议由政府为老人及失业人士支付保费。他亦建议政府利用强制性公积金(下称"强积金")管理局存备的薪金纪录，找出哪些低收入人士须提供资助。
37. 刘慧卿议员担心推行强制性保险计划的行政费用会十分高昂。萧教授表示，海外国家用于行政的开支，占资金总额不足5%。以台湾为例，全民保险计划的行政开支仅占资金总额不足2%。他补充，如以新机制取替现行制度，新旧机制的行政开支将可互相抵销。
38. 杨森议员认为现时或许不适合推行医疗保险计划，因为劳动人口在来年须为退休福利供款，数额相等于薪金的5%。杨森议员询问，如在现行稅率之上再加1%至2%的指定稅率，是否可以解决医疗融资的问题。萧教授回应时表示，据外国经验显示，为医疗开支划定稅项的安排，会削弱政府制定良好财政政策的能力。萧教授表示，在推行医疗保险计划前，香港须作出多方面的准备，而香港亦可待经济复苏时才推行计划。
39. 陈婉娴议员希望政府能延长咨询期，以便公众对哈佛专家小组报告进行更广泛的讨论。她询问两位教授在拟备各项方案时，有否顾及香港的社会条件，以及透过现有架构解决该等问题会否更为理想。萧教授告知议员，在提出上述5项方案前，专家小组曾研究过约20项方案，并认为所提出的方案最为公平及切实可行。叶教授补充，根据《联合保健》，现时拨给医管局的资源将会重新转拨，用以支付贫困者、老人及低收入人士的保费。
40. 陈婉娴议员问及供款率日后的增幅。萧教授表示，供款率会日益增加，但若推行其他方案，医疗开支的增长将会更快。《联合保健》设有机制控制开支上涨，并会将资金拨予资助贫困及低收入人士。
41. 陈智思议员询问长期护理保险计划的细节：为何须在65岁而非较早前投购保险、会否由私营公司承保、保障范围是否包括配偶，以及能否提供附加福利。萧教授表示，长期护理保险会由私营公司承保。他解释，供款人会在65岁投购保险，如他在65岁前逝世，该笔供款即成为他遗产的一部分。此外，如将供款存入个人帐戶作为投资，便可累积更大的数额。萧教授澄清，《护老储蓄》的保障范围并不包括配偶，供款人可投购附加福利，但却设有若干限制。
42. 萧教授在回应罗致光议员的问题时表示，《护老储蓄》的保障范围并不包括配偶，因为70%的家庭夫妇两人同为在职人士。然而，《护老储蓄》的组合服务可作修改，将配偶纳入保障范围，但供款率便会高出1%。
43. 罗致光议员并不明白《护老储蓄》何以会由私营公司营办，他担心收入较低人士的储蓄或不足够应付长期护理保险的开支。萧教授表示，他们希望透过互相竞爭的市场力量，迫使公司为需要长期护理服务的客戶提供更佳的服务。萧教授表示，对于沒能力储蓄足够供款投购长期护理保险的人，政府会提供资助。叶教授补充，《护老储蓄》的保障范围只包括老人的长期护理服务开支，而非他们所需的所有护理服务，因此老人所需的急性护理服务，仍会透过《联合保健》予以提供。
44. 李永达议员认为，如采用"钱跟病人走"的原则，医疗服务便会变得商业化，并会出现诱导性的消费。他希望知道其他医疗制度下浪费的金额。萧教授表示，浪费金额的多少取决于两项因素：向服务供应者付款的方式，以及服务组合的定义。萧教授指出，为将浪费减至最低，计划可规定病人在使用医院服务时须缴付一笔过的款项，以劝阻投保人不必要地使用服务。此外，他建议应以个案组合的形式向医院支付款项，据国际经验，这方法不会造成浪费。
45. 何秀兰议员认为，如劳动人口须为医疗服务供款，便等于扩阔稅基。她担心雇员须同时为医疗服务及强积金供款，负担将会很沉重。萧教授知悉强积金供款会对工人构成负担，但雇主及雇员只须合共拨出薪金3%作为医疗服务的供款。为解决贫富收入不均的问题，政府可以为每月收入不足8,000元的低收入人士提供资助。叶教授补充，如政府增加医疗方面的开支，便须缩减教育及房屋等其他方面的开支，届时贫困人士同样受到影响。
46. 杨森议员指出，如推行建议，中产阶层的忧虑远较贫困者为多，萧教授回应时表示，他预期高收入阶层将会反对建议。
47. 主席请卫生福利局局长回应议员于会上提出的问题。卫生福利局局长表示，政府对于如何改革医疗制度尚未有定案，并指出政府需花时间考虑如何改革现行制度，以及日后应推行何种制度。尽管医管局在医疗制度中担任重要的角色及耗用大量资源，但政府并不希望进行零碎的改革，只考虑如何改革医管局。
48. 主席总结会议，表示希望日后可以再行讨论此事，并感谢萧教授及叶教授抽空出席会议。
49. 会议于上午11时10分结束。
立法会秘书处
1999年11月5日
