卫生事务委员会 ( 文件 ) 1998年11月9日

CB(2) 557/98-99(02)

一九九八年十一月九日会议
提交讨论

立法会卫生事务委员会
私家医院的发牌和监管

委员会于本年九月十四日的会议上，曾讨论有关对私家医院的监管问题；本文件旨
在补充这方面的资料。

背景

自一九九一年十二月起，签发私家医院牌照的工作，由卫生署负责。目前，共有12
间私家医院按照《医院、护养院及留产院注册条例》(第165章)的规定注册。

私家医院的发牌和巡查

2.各间私家医院的牌照均在每年12月31日满期。院方如申请续牌，须填写一份问
卷形式的每年申报表，报告有关医院的运作情况。问卷是根据医务发展咨询委员
会在一九九零年批核的《有关医院准则的指引》制定的；当局并定期修订问卷，
使之切合时宜。

3.最新修订的问卷要求私家医院提供下列资料：

医院的组织架构
病床数目
各服务单位的人员编制、设施及设备
政策及程序
收费
员工发展、培训及教育计划
病人权益
员工表现及服务的评核
与药物标签有关的工作
处理医疗及化学废物
投诉程序
处理医疗气体

最新修订的指引和问卷样本，分别载于附件I、II，以供参考。

4.卫生署自从负责签发私家医院牌照以来，在医院首次注册或每年续牌前，都会
派员到医院巡查。巡查队伍由一名医生、一名护士和一名院务主任组成，每年至
少到访每间私家医院一次，了解各项服务的实际运作情况，并查明院方管理人员
在问卷中填报的资料。他们会与院方管理层就需要纠正或改善的地方进行商讨。
为医院续牌前，巡查队伍会再度巡查，确保有问题的地方已处理妥当。此外，还
会进行"突击巡查"，以密切监察医院的水平，并在有需要时，给予口头或书面劝
告或警告。

联络和监察私家医院

5.卫生署自从于一九九一年负责签发私家医院牌照以来，一直与私家医院保持密
切联系。在过往三年，该署向私家医院共发出了超过30套指引、建议和医疗警戒
；这些指引包括如何处理尸体、针刺意外、解决医疗设备千年虫问题、涉及克雅
二氏症捐血者的血制品等事宜。

6.卫生署在接到私家医院病人的投诉后，亦会展开调查。对于涉及公众健康的事
件或有关病人护理的事宜，私家医院须向卫生署署长提交报告。举例来说，有关
错误标示医疗气体、不久前发生的肾病病人医疗事故，所涉医院均已在第一时间
向卫生署报告。

征询意见

7.请委员省览这份文件的內容。

卫生署
一九九八年十月二十六日

附录I

有关医院标准的指引

本指引所载的为医院的标准常规，各医院应加以遵从，以确保能够为病人提供优
质的医疗护理服务。各医院可以此为基础，为每一个医疗及非医疗的部门或单位
，发展和评估本身的服务和工作。各医院及专业组织亦可以此作为基础，厘定个
别服务的标准。本指引会定期予以修订，以反映当前一致认同且能够达到的医院
标准。

标准

A. 组织及行政

1.各医院应拟定其宗旨和目标纲要，列明医院工作和发展的性质和目的，以及其
运作的主要原则。

2.各医院应制定组织架构，列出院內的各类雇员，并说明沟通的渠道以及各级人
员的权力和职责。

3.各医院应设有一管理组织／委员会／人员，负责：-

制定及施行医院的目标纲要，确保院內的所有主要决策人员均按指示
纲要办事；
统筹及评估院內各项事务；
制定院內的各项政策和程序，以协助其运作及达到所定的宗旨和目标
；
监督医院的财务管理；以及
确保医院遵守附件I所载的香港法例中的有关条例和其他法例。

B. 人员编制

2.院方应设有机制，根据专业能力、受训水平及/或经验方面的证明，决定专业人
员的聘用事宜以及临床特权/职责，尤以客座医生为然，而对所有申请人亦应一视
同仁。

3.院方应为各类人员拟备职责表或工作说明，作为工作表现的指引，并定期加以
检讨及修订。

4.院方应为所有人员制订可以文件证明的员工考绩制度，并以工作说明及工作目
标作为基础，以便确切了解员工的长处，找出有待改善之处。

5.院方应备有准确详尽的最新人事纪录。

C. 设施及设备

1.院內应有足够和适当的空间、设施和设备，使能按照目标为病人提供服务。

2.院方应为入住的病人提供安全、卫生及舒适的环境。

3.视乎需要检讨医院工作是否与院內设施的实际设计配合，以确保院內各单位均
能有效率和有效地运作。

4.院方须负责策划持续的保养计划，以确保各项设施和设备均符合工作标准，适
合职员和病人安全使用，而且符合国际/政府所定的守则及标准。

D. 政策及程序

1.医院的管理层应与各部门/单位合作，并负责为整间医院制定政策和程序。

2.所制定的政策应：

能以易懂的语言清楚表达出来；
以政策说明书记录，方便员工随时查阅；
根据充分的资料并经咨询有关方面后而制定；
能予以施行；以及
不违反有关的法例或附例的规定。

3.有关政策应就员工职责和工作的范畴和限制提供清晰的指引。

4.定期检讨有关政策及程序，并视乎情况需要作出修订，藉以反映最新的科学知
识及院方的服务宗旨。所有有关程序均须定期交予有关员工传阅。

5.制定控制感染方面的政策及程序，将医院感染的可能性降至最低，确保职员及
病人均能处身安全的环境。

6.遵照由各专业团体及政府制定的指引／守则／规定／标准(视乎何者适用)。有关
指引的例子载于附件II。

E.病人权益

1.下述病人权益应受到明文规定的政策及程序所保障：

病人有权索取关于本身的诊断、治疗及病况进展方面的资料；
病人假如须要对任何程序表明其知情及同意进行该项程序，应有权索取
所需的资料；
病人有权拒绝接受治疗；
病人有权要求将所有与本身护理事宜有关的通讯资料及纪录保密；
病人有权拒绝参与任何实验及教学计划；
病人有权查核医院所发给的缴费单，并要求院方就收费事宜作出解释。

2.院方必须设立机制，记录及调查病人的申诉，并确保调查结果得到公平及合理
的回应。

3.院方应提供足够的设施，确保病人和探病者的私隐受到保障，同时配合他们的
特殊需要。

F.员工发展及教育

1.院方应为新雇用的员工举办入职活动，讲解其职务范畴內的有关事宜，让员工
明了本身的岗位及职责。

2.为须要具备特殊技术及安全意识的服务单位，例如手术室操作人员、深切治疗
及放射治疗人员举办特别的入职活动。

3.为员工提供接受在职训练、在职教育及持续教育的机会(视乎何者适合)。

G.评估

1.设立机制，收集及监察有关临床、管理及财务方面的资料。

2.医院管理层有责任定期向政府提交下述资料：

医院设施及服务的使用率；
出生、死亡及留院接受治疗病人所患疾病的种类；
人手状况；
经审核的财政报告；及
任何其他政府要求的资料。

3.院方应设立病历系统，以便进行临床评估。在适用情况下，每名病人的病历均
应载有附件III所列的资料。

卫生署
一九九八年

附件I

条例

抗生素条例 (第137章)
生死登记条例 (第174章)
死因裁判官条例 (第504章)
危险药物条例 (第134章)
危险品条例 (第295章)
牙医注册条例 (第156章)
无人收领货品处置条例 (第294章)
雇员补偿条例 (第282章)
雇佣条例 (第57章)
医院、护养院及留产院注册条例 (第165章)
人体器官移植条例 (第465章)
诊疗所条例 (第343章)
医学(治疗、教育及研究)条例 (第278章)
医生注册条例 (第161章)
精神健康条例 (第136章)
助产士注册条例 (第162章)
护士注册条例 (第164章)
职业安全及健康条例 (第509章)
侵害人身罪条例 (第212章)
个人资料(私隐)条例 (第486章)
药剂业及毒药条例 (第138章)
防止贿赂条例 (第201章)
公众卫生及市政条例 (第132章)
检疫及防疫条例 (第141章)
辐射条例 (第303章)
吸烟(公众卫生)条例 (第371章)
辅助医疗业条例 (第359)
不良医药广告条例 (第231章)
废物处置条例 (第354章)
看守员条例 (第299章)

附件II

由卫生署发出的指引例子

「香港甲型肝炎防疫注射建议策略」
「确保电脑在2000年后正常运作的指引」
「医生评估病人是否需要在路边空气污染指数偏高程况下使用保护呼
吸系统设备的指引」
「经修订的免疫注射计划」
「处理尸体指引」
「预防乙型肝炎在医护环境中传播建议指引」
「针刺意外及黏膜受到血液或体液沾染后的处理方法」
「医院及诊疗所医疗气体供应及使用指引」

附件III

病人病历內应载录的资料

医院內所有曾经诊治同一病人的医生所写的摘要；
护理摘要；
病情监察表；
液体饮用及排出纪录；
化验、放射及其他所有的诊断或试验报告；
病人同意书；
麻醉纪录；
手术纪录；
服用药物纪录表；
转介信；
任何其他与病人病情有关的基本和不可或缺的资料。

立法会卫生事务委员会 私家医院的发牌和监管

有关医院标准的指引

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私家医院的发牌和监管