CB（2）235／98-99（02）
（1998年9月14日会议）
立法会卫生事务委员会会议讨论文件
一九九八年九月十四日
医疗事故：背景和公立医院采取的预防措施
引言
本文件胪列了公立医院为了预防及尽量减少医疗事故所采取的措施。
导致医疗事故的因素
2. 医管局了解到有各项因素可导致医疗事故的发生或与医疗事故的发生有关的。公立医院采取了一些针对这些因素的改善措施，以预防或尽量减少医疗事故。这些因素包括：
- 疾病的严重性与发展过程
病人有生命危险的情况出现，很多时候是疾病的自然发展过程。这些发展过程有可能被误解为医疗事故。例如，一名心臟病发作而正由医生诊治的病人，可能会因疾病直接引起的心律异常而突然死亡。
- 医疗治理、检验和程序的潜在风险
很多治疗程序本身都有一定的潜在风险。因此，医护人员须经审慎的专业评估，衡量医疗介入对病人的益处和潜在的风险，然后才作出应否采取某种医疗程序的决定。例如，癌症病人可能因病情需要而服用的化疗药物，是有毒性及可能危害人体的。这些病人部份会因治疗而痊愈或延长寿命，但亦有小数会因药物的毒性而丧失生命。
- 医疗治理和程序可能导致的并发症
大部份的医疗治理、检验和程序是有效益但同时亦存在风险的。通常这些都是已知的风险，而医护人员亦会采取措施尽量去减低风险。不过，在大部份情况下，仍会存有难以预防的风险。例如，为诊断肝臟病理而进行的肝臟活组织检查是带有出血的风险（出血率约为0.15％），并可能因出血而需要进行手术。虽然在管理良好的医疗单位內，肝臟活组织检查导致并发症的比率很低，但出现并发症的风险仍是存在的。
- 仪器和机械故障
一些医疗事故是由仪器和机械故障引致的。譬如，一个人工心瓣可能会因制造过程中的误差而于多年后折断，从而危及病人的生命。
- 系统失灵和组织不善的服务
系统失灵可导致医疗事故，尤其当问题出在维持生命系统內。服务组织上出现的问题，特别是在复杂的情况下，也是导致错误和医疗事故的成因。
- 人为错误
医疗事故亦可能由人为错误造成。大部份的人为错误都不是故意的，主要是由于思想功能出现偏差，而小部份是因为疏忽或不小心导致。可是，并不是所有人为错误都是可以避免或完全消除的。引进制度上的保障和风险管理措施可有助尽量减少无意的人为错误。
- 社会心理因素
突然丧失至亲可导致极度悲恸的反应，例如拒绝接受事实、愤怒或抑郁。极度愤怒的情绪可能令丧亲者迁怒于医疗人员。他们往往对导致亲人死亡的每个细节都异常关注，而这强烈的意欲可能进一步加深医护人员和家属之间的误会。
- 沟通问题
医护人员与病人或其家人之间的沟通问题，亦可能导致医疗事故。沟通出现问题可能是因为医护人员对病人的病况以及治疗的风险和益处解释不足、沟通技巧不够全面及病人和其家属未能明白、理解或接纳医护人员的解释。
改善措施
3. 为了预防或尽量减少公立医院的医疗事故，医管局已采取，并加强了以下主要的问责和质素保证的系统和机制：
- 专业才能及临床督导
专业才能是避免发生医疗事故的基石。医管局一直透过招聘具备适当专业及专科资历、知识和技术的临床人员、以确保职员的专业才能。此外，该局更推行广泛的深造及持续教育和职员培训计划，以加强这方面的工作。医管局设有发展良好、架构分明的督导机制，由资深的高级临床人员负责在日间及其他时间督导初级临床职员的工作。
- 临床审计及质素保证制度
临床审计是公认的重要专业问责机制，确保医疗服务的专业表现和水平。临床审计是指有系统及客观地分析医疗护理服务的质素，包括诊断及治疗的程序、对资源的运用及病人最终得到的医疗成效和生活质素。
为了确保专业水平和问责性，医管局已在各医院的临床部门设立临床审计及质素保证制度。在医院层面，每个临床管理小组建立了有系统的临床审计机制，透过临床审计工作，去制定、推行及评估临床程序及治疗指引。每间医院的中央临床审计委员会则负责促进、协调及监察各临床单位的临床审计工作。
在总办事处层面，医管局亦已成立中央临床审计委员会，厘订工作范畴、协调整体的审计活动、监察医院的工作进展、以及举办经验交流会。为了确保医院的临床审计活动符合规定，该局已向各医院发出一套指引，供临床人员参考。
- 风险管理措施
在医疗环境內应用风险管理概念是旨在预防、减少和控制风险。有效的风险管理可确保有安全工作惯例、系统和环境、以促进员工的问责性和对危险的警觉性，从而保障病人的安全及提高员工的士气。
医管局已逐步引进风险管理的概念和措施于公立医院和医管局的周年工作规划程序。该局亦已制定风险管理措施的优先次序，并有系统地引进各项措施，以防止和减少医疗事故。这些措施包括推行药物处理监察系统、制订自动化的配药及药物标签系统、划一急症室的分流指引、传染病控制的程序、引进职业及健康风险标准、改善医院保安系统等。
医管局总办事处的风险管理策导小组已就各医院及部门的风险范畴编订完备的核对清单，供各医院鉴辨风险之用，并制订一套医院应变计划，处理內部灾难事故。例如水电故障、火警及水浸等。此外，各公立医院已设立风险管理委员会，由医院內各部门的高层管理人员组成，负责统筹及监察院內所有风险管理活动。
- 投诉处理制度
医管局已设立渠道，使病人、其家人及公众人士可就病人护理及医院服务提出关注、表达不满及作出投诉或建议。该局并已在总办事处和各医院委出专责处理公众投诉的人员。上诉个案则会提交由医管局成员及公众人士组成的公众投诉委员会调查，以确保所有投诉都获得适当的处理。
医管局在一九九七年底深入检讨了其公众投诉处理制度，并改善了医院的投诉处理机制，以确保病人及其家人提出的所有投诉及关注，都会得到及时和充份的调查，并向医院高层汇报。各医院并已委任一名高级护士，作为病人权益倡护者，负责促进院方与病人的关系。该局亦有为前线临床人员举办沟通技巧培训课程，以改善服务及减少因沟通问题造成的冲突。医管局并已修订其公众投诉委员会的职权范围，扩大其角色至监察医院处理投诉、以及调查，并处理除了行政性质外，临床性质的投诉。委员会的调查结果有助确认临床医疗的问题或风险，以及所需的改善措施。
征询意见
4. 请各位议员备悉本文件第3段所载的改善措施。
卫生福利局
一九九八年九月
