臨時立法局衞生事務委員會
一九九七年十二月九日會議
參考便覽
對普通科診所配藥工作的監察
目的
本文件旨在就長沙灣賽馬會診所錯配藥物一事，以
及衞生署所採取的跟進行動和提供的配藥服務，向
各議員提供有關的資料。
背景
2.一九九七年十一月二十五日，長沙灣賽馬會診所
發覺一些60毫升裝的退燒藥混有漱口水。這種藥水
主要是供兩個月至兩歲大的兒童服用，以便他們接
受免疫注射後一旦發燒時作退燒之用。
3.有關的退燒藥水和漱口水是由衞生署統一配製，
並以容量由3.5公升至17公升不等的容器盛載，分發
給個別的診所藥房，然後在藥房工人的協助下，注
入小樽內。在今次事件中，長沙灣賽馬會診所的退
燒藥水可能是在入樽的過程中混入漱口水。該種漱
口水和退燒藥的顏色都是粉紅色。
所採取的行動和後來的發展情況
4.從初步調查所得的資料顯示，退燒藥水混入漱口
水應在一九九七年十一月十七日入樽的過程中發生
。在一九九七年十一月十七日至二十五日期間，共
有146名就診者獲配發這種藥水，衞生署接觸了其
中145位，只有一位未能取得聯絡，而123位已返回
診所接受檢查。在117位曾經服用該種藥水的就診
者當中，77位呈現若干徵狀，但一般僅屬於輕微而
短暫的現象。其中有3位曾經入院，經主診醫生檢
查證實無恙，已經全部出院。
5.衞生署在一九九七年十一月二十九日向傳媒發布
這宗事件。衞生署設立了電話熱線，由醫生向家長
提供輔導，而長沙灣母嬰健康院亦同時延長服務時
間，為曾經到該診所就診的兒童進行檢查。衞生署
又向家長收集退燒藥水樣本，進行化驗。
6.一九九七年十二月三日，兩個於一九九七年十一
月十五日由長沙灣賽馬會診所配發的退燒藥水樣本
經化驗，證實摻雜了小量的漱口水。鑑於是項化驗
結果及其他的指稱，衛生署認為有必要擴大調查範
圍，調查對象包括由一九九七年十一月一日起曾獲
長沙灣賽馬會診所配發同類藥物的兒童。衞生署更
成立了特別專責小組，進行全面調查，成員包括部
門以外的獨立人士，他們分別是來自香港家庭醫學
學院的傅鑑蘇醫生、中文大學藥劑學系副教授李烱
前先生，以及基督教家庭服務中心總幹事邱可珍女
士，並由衞生署助理署長(行政)黃區潔霜女士出任
小組的召集人。這個專責小組負責全面調查有關事
件，並從獨立的角度根查問題的癥結。
專責小組的職權範圍如下：
- 徹底調查長沙灣賽馬會診所藥房錯配藥
物事件；
- 檢討藥房的配藥程序和做法；以及
- 向衞生署署長建議採取措施，以防日後
再發生同類事故。
7.衞生署在事後隨即採取了多項措施以保障所配藥
物的品質，並提醒藥房員工在執行工作的所有過程
中，務須小心謹慎，包括為藥物加上適當標籤和作
出妥善的紀錄、加強對員工的督導、將外服及內服
藥物所使用的包裝器具分開等。至於有關的漱口水
，已停止使用，並由其他藥物代替，直至一種新的
藍色漱口水可供使用為止。
藥房服務
8.衞生署轄下藥房由配藥員及高級配藥員管理，並
由二級工人加以協助。截至一九九七年十一月一日
為止，88間藥房的人手編制計有214名配藥員、74名
高級配藥員及7名總配藥員。衞生署總部的藥劑師為
藥房提供支援服務，並負責監察藥物的使用情況及
協助藥物採購工作。
9.配藥員均持有職業訓練局轄下工業學院頒發的證
書，他們所攻讀的科目包括一般藥劑學及有關科目
，例如化學、人類生物學、微生物學及會計學。課
程着重在職實務訓練。
最新情況
10.特別專責小組已展開有關的籌備工作，並已制定
工作範疇，以確保小組的工作能夠徹底而公開地進
行，並符合問責的原則。小組已定於一九九七年十
二月八日召開首次會議，預計調查工作會於三至四
星期內完成，調查結果會隨後公布。
衞生署
一九九七年十二月
