臨時立法會衞生事務委員會
一九九八年三月三十日會議
參考便覽
中九龍診所錯配藥物事件

目的

本文件旨在匯報中九龍診所配發錯誤混和的咳藥水的事
件，以及衞生署所採取的跟進行動。

背景

2.咳藥水的濃縮裝是由衞生署統一配製，並整批分發給
各診所藥房，再由藥房加以稀釋和入樽，然後配發給個
別病人。若以500毫升或一公升裝的藥樽盛載該種咳藥水
，供病人服用兩至六個星期，藥水會以哥羅芳水而非水
作稀釋，作防腐的用途。該種哥羅芳水是將多份量的水
與哥羅方酒精溶液(即純哥羅芳與酒精的混合溶液)混合
而成。若以純哥羅芳而非哥羅芳酒精溶液配製哥羅芳水
，則在與咳藥水混和後，由於哥羅芳的水溶性不高，故
會沉澱於樽底，並清可見。

事件

3.一九九八年三月九日，診所配藥員發覺一樽500毫升
裝及一樽一公升裝咳藥水(袪痰劑)的藥樽底部含有少量
但肉眼可見的哥羅芳。

4.衞生署經調查後，發覺一名臨時聘用的合資格配藥員
在配製藥水的過程中，曾使用未經稀釋的哥羅芳而非哥
羅芳酒精溶液。該名人員曾三度出錯，共有36名病人獲
配發錯誤混和的咳藥水。

5.在今次事件中，若病人在服藥前先搖勻藥水，服用的
哥羅芳份量不會引致中毒。除非病人服用沉澱藥樽底部
的哥羅芳，否則應不會有中毒之虞。

跟進行動

6.衞生署在發現這宗事故後，隨即迅速採取跟進行動，
包括就事件展開調查、與曾獲配發錯誤混和的咳藥水的
病人聯絡，以及向巿民發布有關消息。

7.衞生署人員由一九九八年三月十日開始根據預先包裝
藥物紀錄、配發藥物電腦紀錄、病人病歷以及藥樽上所
示批號，與36名曾獲配發有問題咳藥水的病人接觸。除
了一名並未向衞生署提供聯絡地址的病人外，衞生署人
員已先後與所有病人取得聯絡。

8.在35名取得聯絡的病人當中，30名病人曾到診所換藥
及聽取醫生的意見，而30名交回藥水的病人中有17人曾
服用該種藥水，其中8人稱服藥後感到短暫而輕微的不適。

9.衞生署於一九九八年三月十二日舉行記者招待會，向
巿民發布有關該宗事件的消息。

藥房服務改善措施

10.由衞生署副署長率領的專責小組於今年一月開始就衞
生署的藥房程序進行研究，發覺各間診所採用的配藥程
序並不一致。衞生署已擬備了一份藥房優良配藥手冊，
現正諮詢前綫員工對該文件的意見，最後版本預期可於
一九九八年四月間發給各診所藥房。

11.衞生署目前正檢討轄下配藥服務的人手問題，檢討項
目包括人手編制比例及擬調配人員的職系／職級，有關
工作預計會於一九九八年七至八月前完成。

12.此外，衞生署又採取了即時措施，增派人手為轄下製
藥所預先將咳藥水注入大樽內，供各診所使用，以盡量
避免由診所進行稀釋程序。署方目前並研究，自巿面採
購部份咳藥水的可行性。

13.除了上述措施外，衞生署亦採取了其他措施，包括加
強對臨時配藥員和新招聘配藥員在入職後的工作指導，
以及加強為配藥人員提供的在職培訓等。

衞生署
一九九八年三月