立法會
立法會CB(2)304/99-00號文件
(此份會議紀要業經政府當局審閱)
檔 號：CB2/PL/HS
立法會衞生事務委員會
會議紀要
| 日 期 ： | 1999年4月12日(星期一)
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| 時 間 ： | 上午8時30分
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| 地 點 ： | 立法會大樓會議室A
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出席委員 ：
何敏嘉議員(主席)
梁智鴻議員(副主席)
何世柱議員
何秀蘭議員
陳婉嫻議員
梁劉柔芬議員
楊 森議員
楊耀忠議員
鄧兆棠議員
羅致光議員
出席議員 ：
朱幼麟議員
李永達議員
李啟明議員
陳智思議員
劉慧卿議員
出席公職人員：- 衞生福利局局長
- 霍羅兆貞女士
- 衞生福利局副局長1
- 梁永立先生
- 衞生福利局首席助理局長(衞生)3
- 潘太平先生
- 衞生福利局助理局長(衞生)7
- 郭黃穎琦女士
- 衞生福利局助理局長(衞生)6
- 劉中健先生
應邀出席人士：- 哈佛專家小組
- 蕭慶倫教授
- 葉志敏教授
列席秘書 ：- 總主任(2)4
- 陳曼玲女士
列席職員 ：- 高級主任(2)4
- 麥麗嫻女士
I. 《香港醫療制度》研究報告
主席歡迎政府當局的代表及哈佛專家小組的蕭慶倫教授和葉志敏教授出席會議。
2. 衞生福利局局長多謝事務委員會讓她有機會向議員及公眾介紹題為《香港醫護改革：為何要改？為誰而改？》的報告(下稱"哈佛報告")。衞生福利局局長表示，在1997年11月，政府委託美國哈佛大學的一個專家小組，負責研究香港的醫護制度，並就如何改善醫療融資及提供服務的模式提出改革方案。該專家小組由經濟學家、醫生、流行病學及公共衞生方面的專家組成。她表示政府對改革方案持開放態度。在未來3個月的諮詢期內，政府會聽取公眾在討論哈佛報告時提出的意見。隨後政府會擬備諮詢文件，提出發展方向，徵詢公眾意見。
哈佛專家小組向議員簡介報告
對香港醫護制度的評估
3. 葉志敏教授解釋，簡介的第一部分是專家小組對香港醫護制度的評估，包括其優點及缺點。第二部分則概述如何制訂各項方案。
4. 葉教授表示，他們在進行評估時，採用積極蒐證及廣泛諮詢的做法，並從病人的角度進行研究。葉教授特別指出香港醫護制度取得以下成就--
- 香港的醫護制度相當公平及平等--
香港大部分居民，不論貧富，均能獲得同等的醫護服務，而他們使用服務的次數亦大致相同。此外，大部分居民無論身在何處，均能在30分鐘內，抵達提供醫護服務的地點。
- 醫院管理局(下稱"醫管局")在1990年成立後，公立醫院的服務質素及效益得以逐步改善--
病人對醫療機構提供的醫療技術質素及醫護人員的態度，更感滿意。藥物採購等方面的效益也有改善。
5. 葉教授繼而指出，香港醫護制度亦有以下不足之處--
- 現時資助醫療開支的方法能否持續下去令人質疑--
在本地生產總值中，公共醫療開支所佔的比率由1990年的1.9%上升至1996年的2.5%。假設香港經濟的實質增長為5%，到了2016年，公共醫療開支佔本地生產總值的比率會增至3.4至4%。由於《基本法》訂明，政府開支總額的增幅，應與本地生產總值的增幅一致，若公共醫療開支佔本地生產總值的比率有所增加，其他公共計劃的撥款則須削減。在1996至97年度，公共醫療開支佔政府開支總額的14%，在未來18年，該比率可能上升至20至23%。導致開支增加的因素包括：人口老化、醫療日益專門、社會對高質素醫療服務的需求日增，以及採用醫療科技的情況越趨普遍。
- 香港的醫護架構分裂隔離--
公營與私營服務機構之間、以及基層、中層及第三層護理服務之間，均缺乏溝通，形成極大隔膜。分裂隔離的架構對醫療服務的效率及質素造成負面影響。此外，香港的醫護制度以醫院為主導，偏重專科服務，已不合時宜，未能切合社會的需要，原因是現今社會越來越多人患上慢性疾病，以及備受精神病、濫用藥物及暴力等社會性健康問題困擾。
- 醫療服務的質素參差不齊--
香港雖有一流的醫生及醫療設施，但亦有不少不合標準的醫療服務。病人感到不滿的事宜包括：病人與醫生缺乏溝通、輪候診治的時間過長，以及醫生用於病人的時間過短。香港亦缺乏家庭醫學方面的延續訓練。此外，雖然香港為病人設立投訴程序，但極少病人瞭解該程序如何運作，部分病人更對投訴程序缺乏信心。造成醫療服務質素參差的多個因素包括：醫療架構偏重醫生；醫學界地位優越，在沒有有效制衡措施下進行自我規管；病人並無足夠資料，以供他們在選擇醫生或診治方法時，作出明智的決定。
6. 葉教授表示，日後進行改革時，應保留香港醫護制度的成就及優點。不過，考慮到該制度的各大缺點，葉教授質疑就中期以至長遠而言，該制度會否切合公眾及病人的利益。
問題
7. 梁智鴻議員申報利益，表明他是哈佛專家小組督導委員會的成員。他指出，督導委員會雖已看過該份報告，但卻仍未予以通過。梁議員表示，對於哈佛報告所提出的問題，香港市民，特別是醫學界，多年來已覺察到。他希望瞭解政府這次是否有決心改革醫療護理政策，而非一如既往，零碎地解決問題。
8. 梁議員問及衞生署的角色，葉教授回應時表示，總體的趨勢是提供基層護理，而香港則需進一步提倡家庭醫學。她表示，公營機構的門診與住院護理之間缺乏協調及分裂隔離，以致院方未能為病人提供延續的護理。她補充說，衞生署在預防疾病及免疫注射方面成績卓越，日後進行改革時，該署應保留這方面的角色。
9. 劉慧卿議員提述多項與醫生有關的事宜，例如與病人缺乏溝通、診治病人的時間過短。她希望瞭解這情況是否因為現行政策給予醫療界過大權力所致。葉教授表示，造成這現象的3個因素是：制度偏重醫生、缺乏制衡，以及香港病人對醫學的認識貧乏。葉教授建議，衞生署在教育病人方面應負起更大責任。
10. 劉慧卿議員詢問，為何葉教授沒有提及醫生有責任解決問題，例如花更多時間向病人講解診斷結果及治療方法。葉教授同意醫療界應負起更大責任，但她希望集中討論香港可採用甚麼措施，鼓勵醫療界承擔更多責任。
11. 朱幼麟議員詢問傳統中醫藥的市場佔有率及日後所擔當的角色。蕭慶倫教授回覆時表示，在醫療開支中，傳統中醫藥或中藥材的開支所佔比率不足10%。蕭教授概述他們對傳統中醫藥所得的研究結果--
- 科學上有證據顯示，傳統中醫藥或治療對某些疾病而非所有疾病有療效。
- 不少香港居民相信傳統中醫藥的療效，特別是當他們患上慢性疾病，又或當他們年紀老邁，認為他們需要進補的時候。
蕭教授認為，傳統中醫藥可以發揮某些功效，但當局有需要小心訂定該角色。
12. 陳婉嫻議員希望知道，護理服務質素參差不齊的問題是在公營或是私營機構出現。葉教授表示，該問題主要是私營醫療機構，公營機構則有輪候診症時間過長的問題。兩類醫療機構均出現醫生與病人缺乏溝通的問題。
13. 楊森議員詢問香港基層醫療護理的水準，蕭教授回覆時表示，在英國，家庭醫生接受全面訓練，使他們能治療不同類別的病人。不過，本港的基層護理醫生或許未獲全面的技術訓練。他指出，家庭醫學制度若要有效為病人提供服務，數名醫生應聯營應診，以致在專業知識及規模經濟方面均能全面顧及。此外，醫生同業之間的壓力亦會產生制衡作用。在英國，在有3至5名普通科醫生應診的家庭診所，會設有社康護士。此等工作模式能向病人提供更全面的護理。
14. 楊森議員認為，私人執業醫生的收費差別甚大，而診所內並沒有展示服務收費表。蕭教授回應楊議員的意見時表示，當局必須訂立市場競爭的先決條件，市場力量才可運作。病人其後才能根據收費、服務質素及醫生的服務態度作出選擇。蕭教授指出，在內地執業的醫生必須展示收費表。
15. 李永達議員詢問專家小組根據何種假設推算公共醫療的開支。葉教授回應時表示，各項假設載於第六號特別報告內。專家小組曾假設人口老化、通脹率的預期變動、使用率的改變，以及對護理服務質素有更高的期望及供應量有變，以致醫療成本上升。
16. 李永達議員察悉，香港的醫療開支約佔本地生產總值的4%，比率較不少國家為低。他詢問兩位教授為何認為香港在醫療融資方面有問題。葉教授表示，香港在醫療方面的開支，並不低於其他在經濟發展及居民年齡分布與香港相若的亞洲國家。
17. 李永達議員詢問香港醫護制度的成本效益，以及能否以數量顯示浪費的幅度。葉教授表示，由於沒有資料，他們不能以數量顯示流失率的程度。
18. 何秀蘭議員要求兩位教授提供資料，說明基層醫護服務與住院護理服務的開支比例，以及兩類護理服務的理想比例。葉教授提及第一號特別報告所載的資料，當中說明在公共醫療開支中，約50至55%用於住院護理，而用於專科門診護理的開支約佔20%。葉教授表示，他們會在簡介的第二部分談及理想的比例。
19. 羅致光議員詢問為何不同入息組別的輪候診症時間有所不同。葉教授表示，根據他們進行的住戶統計調查，最低入息組別的輪候診症時間最長，原因可能是他們多半前往公立普通科門診診所求診，該處求診人數較私人診所為多。
20. 羅致光議員亦希望知道處方抗生素問題的嚴重 程度。葉教授表示，這情況在私營機構相當普遍，不少醫生認為這是正常做法。葉教授認為，病人一旦明白不服用整個療程的抗生素或服食過量抗生素的後果，便不想服用。
21. 主席表示，醫生不在診所內展示收費表的原因之一，是此舉可能被視為宣傳，而醫生不得進行宣傳。他希望兩位教授就此原因提出意見。蕭教授表示，以廣告宣傳未必是促進競爭的最有效方法，因為廣告可誤導病人。他表示，在其他國家，醫生可在廣告刊登他們的資歷、應診時間及診所地址。蕭教授表示，醫生可在診所內展示收費表，無須透過廣告刊登收費。他表示當局應就醫生刊登廣告或自我宣傳的事宜，訂立嚴謹及適當的規則。
22. 主席及楊森議員認為難以監管醫管局的表現。主席請兩位教授就監管醫管局表現及效率方面的困難提出意見。蕭教授表示報告已載述有關醫管局表現的資料。
23. 鄧兆棠議員表示，能負擔醫療開支的人向私家醫生求診，而貧困者則使用公共醫療服務，此項分工有何弊病。葉教授表示，許多富裕人士，以及享有僱主提供醫療福利的人亦會使用公共醫療服務。他們當中有一些人會先向私家醫生求診，然後轉往公立醫院求診。由於私營與公營醫療機構之間並無溝通，或須重新或重覆進行若干測試。蕭教授表示，這問題不是香港獨有，台灣在推行全民健康保險計劃前亦面對同樣問題。
24. 關於處方藥物的做法，鄧兆棠議員認為醫生使用特效藥，因為病人希望盡快復原。葉教授表示，如病人知道服用特效藥的長遠副作用，便不欲服用。蕭教授認為有關的醫療專業人士有責任教導病人藥物的副作用。
25. 鄧兆棠議員問及政府在健康教育方面的工作是否足夠，蕭教授回應時表示，香港政府既可亦應增加對健康教育的支持，並提高健康教育的成本效益。
26. 對於有批評指本港醫療制度將來自世界其他地區的醫生及中醫拒諸門外，楊耀忠議員請兩位教授發表意見。蕭教授表示，香港的醫療制度雖然分裂隔離，但非實施閉門制度。蕭教授表示，以"閉門"政策來形容香港的醫療制度，會分散注意力，使香港未能集中研究主要的問題。不過，他認為本港醫生屬於同一類別人士：從同類醫學院畢業，接受相若的培訓模式，並同一採用英聯邦國家的行醫方式。梁智鴻議員回應閉門政策一事，指出香港在限制其他地區畢業生在本地執業的做法，與其他國家無異。
27. 梁劉柔芬議員詢問，哈佛專家小組有否就香港用於藥物方面的資源，與其他國家進行比較分析。她關注濫用藥物或會傷害肝腎。蕭教授表示，以基層護理服務而言，大部分服務均由私家醫生提供，本港在這層面的藥物開支十分高昂。另一方面，醫院護理及專科護理的藥物開支則較低，因為醫管局以高成本效益的方式採購藥物。因此，經平衡兩者後，香港在藥物方面的整體開支不至過高。
28. 梁智鴻議員同意楊森議員的見解，認為自1985年起，本港在改善基層醫療護理方面無甚進展。他促請政府承諾改善醫療制度。
29. 衞生福利局局長表示，政府已決意改革醫療制度。她指出過往的檢討只研究醫療制度的個別範疇，但是次檢討卻是整體的醫療制度，制度內任何一部分作出改革，其他部分難免會受影響。衞生福利局局長表示，政府對整體醫療開支的承擔額不會減少，在若干範疇甚或會增加。最重要的問題是應在哪方面增加開支，以及增加開支是否符合成本效益。衞生福利局局長表示，長遠而言，香港若要將醫療開支控制在合理的水平，便須加強預防疾病的工作。
改革目標
30. 蕭教授指出，香港市民及領導層須決定他們希望醫療改革帶來甚麼成果，這點甚為重要。蕭教授提出下述改革目標 --
- 現行公正平等的制度應予以維持及加強；
- 改善醫療服務的質素及效益或成本效益；
- 確保可持續承擔用於醫療的資金；
- 應付未來市民的需要；及
- 掌握整體醫療開支上漲的控制權或有能力管理有關增長。
蕭教授表示，雖然香港沒遇有危機，但醫療制度卻存在一些根本及嚴重的問題。改革的目的就是解決該等基本問題。
指導原則
31. 蕭教授表示，督導委員會的委員已達成共識，認為香港醫療改革的指導性原則應如下 --
"透過一個政府與市民分擔責任的制度，政府確保每個市民均可獲得質素合理而個人能夠負擔的醫療衞生服務。有經濟能力的市民應支付醫療費用。"
改革方案
32. 蕭教授表示，在制訂改革方案時，是以下述假設為依據，即政府的醫療開支佔本地生產總值的比率不變。蕭教授提出下列方案進行討論。
- 維持現狀
制度的基本問題將會日益惡化。
- 政府醫療預算設置上限
這方案會使醫療服務質素下降，市民亦較難獲得醫療服務。有能力負擔醫療開支的人會使用私營機構的服務，令私營保險的需求量上升。沒能力投購保險的貧困者、老人及殘疾人士，便成為社會問題。長遠而言，設定醫療預算上限並非解決香港醫療問題的可行辦法。
- 提高用者收費
到2016年時，由病人支付的費用或需增加17至23倍。現時每日68元的住院費，到2016年時可能增至1,400元。屆時病人會轉用私營機構的服務，私營保險的需求會因而增加。這方案不能解決現時醫療制度以醫院及專科人員為主導的問題。
- 《聯合保健》與《護老儲蓄》
這方案由兩部分組成，旨在應付市民多項不同需要。建議推行的《護老儲蓄》計劃，是照顧老人的護理需要。強制推行的保險計劃(即《聯合保健》)，則支付市民的龐大醫療費用。
根據《護老儲蓄》，僱主及僱員均須向個別儲蓄帳戶供款，用以投購長期護理保險，供款額合共相等於僱員薪金的1%。如工人在退休前逝世，已作出的供款即成為該名工人的遺產。工人年屆65歲時，政府會要求他提取帳戶的供款，用以投購一份一次過邀足保費的長期護理保險。根據國際經驗，如各人須為支付其長期護理費用而儲蓄，勞動人口便須將薪金的8%撥作此用途；這筆數額相當龐大，以致最少75%的人口未能儲足該筆數額。如將風險滙集，只需將薪金1%撥作此用途，加上投資回報，便足以應付開支。
根據《聯合保健》，僱主及僱員須合共撥出薪金2%作為供款，以支付龐大及突如其來的醫療開支，包括住院護理及若干慢性疾病(如癌病及糖尿病)的專科門診護理。
是項方案建議政府應主力協助沒能力自我照顧的人，並應將資金撥往成本效益較高的醫療服務。該方案亦建議政府應將目前醫管局財政預算的其中一大部分款額調撥，為低收入家庭提供基層醫療護理服務。目前醫管局開支的其他部分將用作支付貧困者及失業人士的保費，以及為老人及低收入家庭提供資助。
根據建議，病人有權選擇提供服務的機構，原則是「錢跟病人走」。此舉令醫院及專科診所對病人的需要及意願作出更佳回應。病人的需要如不合理，服務供應者會嘗試教導病人為何他們的要求並不合理。此建議為公營及私營服務供應者提供公平競爭的經濟環境，亦可消除兩者間的隔閡。不過，這項方案並不能解決服務分裂隔離的問題，基層護理、中層護理及第三層護理之間的隔閡仍然存在。
- 《競爭性一體化醫療護理》
這項方案的融資安排與對上的方案大致相同，但組合服務的範圍則擴大至包括所有服務：預防疾病、基層護理、門診護理、住院護理及康復護理等。根據這項方案，醫管局將重組成12至18個地區性醫療一體化系統。該等系統會與私人執業醫生及專科醫生簽訂合約，提供全面護理的界定組合服務。此外，私家醫院及聯營醫生亦同樣可組成一體化系統，提供 "全面護理"服務。這方案可以解決醫療服務分裂隔離的問題，病人亦可享有更大的彈性及更多選擇。
33. 蕭教授總結簡介時指出，專家小組的報告摘要表1.2載列各項方案的評估分析。他強調提出該等方案的目的，是供討論之用，各方仍可提出其他方案或修訂有關方案。他認為香港的問題雖然不是非常嚴重，但醫療融資的改革越遲推行，成本將會越高。
問題
34. 梁智鴻議員詢問，現時在公營醫院住院數天及接受手術的病人若須繳付500元，在推行《聯合保健》後，同一名病人須支付多少費用。蕭教授表示，該名病人會受《聯合保健》的保障，並須支付約5,000元。梁智鴻議員認為，該方案等如將病人收費由目前的500元提高至日後的5,000元。他認為所有擬議方案均沒有排除增加病人收費的可能性。葉教授指出，根據增加用者收費的方案，病人如進行同一手術及留院日數相同，約須支付11,000元至12,000元。蕭教授補充，病人如希望減低支付的費用，可以將保費提高至相等於薪金的2.5%至3%。
35. 梁智鴻議員問及《護老儲蓄》的1%薪金供款所提供的保障範圍，蕭教授回應時表示，該筆供款可用以支付為期2.5年的組合服務費用。如老人需要入住護養院，便須自行支付首6個月的費用。除護養院外，組合服務亦包括護士探訪、家居物理治療、家務助理等服務，以協助老人繼續在家中生活，無需入住院舍。蕭教授特別指出，《護老儲蓄》的保障範圍並不包括透過《聯合保健》支付的服務，如急症護理。
36. 劉慧卿議員認為"錢跟病人走"的概念甚佳。她希望知道其他國家是否採用經濟狀況調查，以決定誰人應支付醫療服務費用。蕭教授表示，專家小組的建議並不包括經狀況調查，因為該項調查須經複雜的行政程序進行，同時亦有漏洞。蕭教授建議由政府為老人及失業人士支付保費。他亦建議政府利用強制性公積金(下稱"強積金")管理局存備的薪金紀錄，找出哪些低收入人士須提供資助。
37. 劉慧卿議員擔心推行強制性保險計劃的行政費用會十分高昂。蕭教授表示，海外國家用於行政的開支，佔資金總額不足5%。以台灣為例，全民保險計劃的行政開支僅佔資金總額不足2%。他補充，如以新機制取替現行制度，新舊機制的行政開支將可互相抵銷。
38. 楊森議員認為現時或許不適合推行醫療保險計劃，因為勞動人口在來年須為退休福利供款，數額相等於薪金的5%。楊森議員詢問，如在現行稅率之上再加1%至2%的指定稅率，是否可以解決醫療融資的問題。蕭教授回應時表示，據外國經驗顯示，為醫療開支劃定稅項的安排，會削弱政府制定良好財政政策的能力。蕭教授表示，在推行醫療保險計劃前，香港須作出多方面的準備，而香港亦可待經濟復甦時才推行計劃。
39. 陳婉嫻議員希望政府能延長諮詢期，以便公眾對哈佛專家小組報告進行更廣泛的討論。她詢問兩位教授在擬備各項方案時，有否顧及香港的社會條件，以及透過現有架構解決該等問題會否更為理想。蕭教授告知議員，在提出上述5項方案前，專家小組曾研究過約20項方案，並認為所提出的方案最為公平及切實可行。葉教授補充，根據《聯合保健》，現時撥給醫管局的資源將會重新轉撥，用以支付貧困者、老人及低收入人士的保費。
40. 陳婉嫻議員問及供款率日後的增幅。蕭教授表示，供款率會日益增加，但若推行其他方案，醫療開支的增長將會更快。《聯合保健》設有機制控制開支上漲，並會將資金撥予資助貧困及低收入人士。
41. 陳智思議員詢問長期護理保險計劃的細節：為何須在65歲而非較早前投購保險、會否由私營公司承保、保障範圍是否包括配偶，以及能否提供附加福利。蕭教授表示，長期護理保險會由私營公司承保。他解釋，供款人會在65歲投購保險，如他在65歲前逝世，該筆供款即成為他遺產的一部分。此外，如將供款存入個人帳戶作為投資，便可累積更大的數額。蕭教授澄清，《護老儲蓄》的保障範圍並不包括配偶，供款人可投購附加福利，但卻設有若干限制。
42. 蕭教授在回應羅致光議員的問題時表示，《護老儲蓄》的保障範圍並不包括配偶，因為70%的家庭夫婦兩人同為在職人士。然而，《護老儲蓄》的組合服務可作修改，將配偶納入保障範圍，但供款率便會高出1%。
43. 羅致光議員並不明白《護老儲蓄》何以會由私營公司營辦，他擔心收入較低人士的儲蓄或不足夠應付長期護理保險的開支。蕭教授表示，他們希望透過互相競爭的市場力量，迫使公司為需要長期護理服務的客戶提供更佳的服務。蕭教授表示，對於沒能力儲蓄足夠供款投購長期護理保險的人，政府會提供資助。葉教授補充，《護老儲蓄》的保障範圍只包括老人的長期護理服務開支，而非他們所需的所有護理服務，因此老人所需的急性護理服務，仍會透過《聯合保健》予以提供。
44. 李永達議員認為，如採用"錢跟病人走"的原則，醫療服務便會變得商業化，並會出現誘導性的消費。他希望知道其他醫療制度下浪費的金額。蕭教授表示，浪費金額的多少取決於兩項因素：向服務供應者付款的方式，以及服務組合的定義。蕭教授指出，為將浪費減至最低，計劃可規定病人在使用醫院服務時須繳付一筆過的款項，以勸阻投保人不必要地使用服務。此外，他建議應以個案組合的形式向醫院支付款項，據國際經驗，這方法不會造成浪費。
45. 何秀蘭議員認為，如勞動人口須為醫療服務供款，便等於擴闊稅基。她擔心僱員須同時為醫療服務及強積金供款，負擔將會很沉重。蕭教授知悉強積金供款會對工人構成負擔，但僱主及僱員只須合共撥出薪金3%作為醫療服務的供款。為解決貧富收入不均的問題，政府可以為每月收入不足8,000元的低收入人士提供資助。葉教授補充，如政府增加醫療方面的開支，便須縮減教育及房屋等其他方面的開支，屆時貧困人士同樣受到影響。
46. 楊森議員指出，如推行建議，中產階層的憂慮遠較貧困者為多，蕭教授回應時表示，他預期高收入階層將會反對建議。
47. 主席請衞生福利局局長回應議員於會上提出的問題。衞生福利局局長表示，政府對於如何改革醫療制度尚未有定案，並指出政府需花時間考慮如何改革現行制度，以及日後應推行何種制度。儘管醫管局在醫療制度中擔任重要的角色及耗用大量資源，但政府並不希望進行零碎的改革，只考慮如何改革醫管局。
48. 主席總結會議，表示希望日後可以再行討論此事，並感謝蕭教授及葉教授抽空出席會議。
49. 會議於上午11時10分結束。
立法會秘書處
1999年11月5日
