衞生事務委員會 ( 文件 ) 1998年11月9日

CB(2) 557/98-99(02)

一九九八年十一月九日會議
提交討論

立法會衞生事務委員會
私家醫院的發牌和監管

委員會於本年九月十四日的會議上，曾討論有關對私家醫院的監管問題；本文件旨
在補充這方面的資料。

背景

自一九九一年十二月起，簽發私家醫院牌照的工作，由衞生署負責。目前，共有12
間私家醫院按照《醫院、護養院及留產院註冊條例》(第165章)的規定註冊。

私家醫院的發牌和巡查

2.各間私家醫院的牌照均在每年12月31日滿期。院方如申請續牌，須填寫一份問
卷形式的每年申報表，報告有關醫院的運作情況。問卷是根據醫務發展諮詢委員
會在一九九零年批核的《有關醫院準則的指引》制定的；當局並定期修訂問卷，
使之切合時宜。

3.最新修訂的問卷要求私家醫院提供下列資料：

醫院的組織架構
病床數目
各服務單位的人員編制、設施及設備
政策及程序
收費
員工發展、培訓及教育計劃
病人權益
員工表現及服務的評核
與藥物標籤有關的工作
處理醫療及化學廢物
投訴程序
處理醫療氣體

最新修訂的指引和問卷樣本，分別載於附件I、II，以供參考。

4.衞生署自從負責簽發私家醫院牌照以來，在醫院首次註冊或每年續牌前，都會
派員到醫院巡查。巡查隊伍由一名醫生、一名護士和一名院務主任組成，每年至
少到訪每間私家醫院一次，了解各項服務的實際運作情況，並查明院方管理人員
在問卷中填報的資料。他們會與院方管理層就需要糾正或改善的地方進行商討。
為醫院續牌前，巡查隊伍會再度巡查，確保有問題的地方已處理妥當。此外，還
會進行"突擊巡查"，以密切監察醫院的水平，並在有需要時，給予口頭或書面勸
告或警告。

聯絡和監察私家醫院

5.衞生署自從於一九九一年負責簽發私家醫院牌照以來，一直與私家醫院保持密
切聯繫。在過往三年，該署向私家醫院共發出了超過30套指引、建議和醫療警戒
；這些指引包括如何處理屍體、針刺意外、解決醫療設備千年蟲問題、涉及克雅
二氏症捐血者的血製品等事宜。

6.衞生署在接到私家醫院病人的投訴後，亦會展開調查。對於涉及公眾健康的事
件或有關病人護理的事宜，私家醫院須向衞生署署長提交報告。舉例來說，有關
錯誤標示醫療氣體、不久前發生的腎病病人醫療事故，所涉醫院均已在第一時間
向衞生署報告。

徵詢意見

7.請委員省覽這份文件的內容。

衞生署
一九九八年十月二十六日

附錄I

有關醫院標準的指引

本指引所載的為醫院的標準常規，各醫院應加以遵從，以確保能夠為病人提供優
質的醫療護理服務。各醫院可以此為基礎，為每一個醫療及非醫療的部門或單位
，發展和評估本身的服務和工作。各醫院及專業組織亦可以此作為基礎，釐定個
別服務的標準。本指引會定期予以修訂，以反映當前一致認同且能夠達到的醫院
標準。

標準

A. 組織及行政

1.各醫院應擬定其宗旨和目標綱要，列明醫院工作和發展的性質和目的，以及其
運作的主要原則。

2.各醫院應制定組織架構，列出院內的各類僱員，並說明溝通的渠道以及各級人
員的權力和職責。

3.各醫院應設有一管理組織／委員會／人員，負責：-

制定及施行醫院的目標綱要，確保院內的所有主要決策人員均按指示
綱要辦事；
統籌及評估院內各項事務；
制定院內的各項政策和程序，以協助其運作及達到所定的宗旨和目標
；
監督醫院的財務管理；以及
確保醫院遵守附件I所載的香港法例中的有關條例和其他法例。

B. 人員編制

2.院方應設有機制，根據專業能力、受訓水平及/或經驗方面的證明，決定專業人
員的聘用事宜以及臨牀特權/職責，尤以客座醫生為然，而對所有申請人亦應一視
同仁。

3.院方應為各類人員擬備職責表或工作說明，作為工作表現的指引，並定期加以
檢討及修訂。

4.院方應為所有人員制訂可以文件證明的員工考績制度，並以工作說明及工作目
標作為基礎，以便確切了解員工的長處，找出有待改善之處。

5.院方應備有準確詳盡的最新人事紀錄。

C. 設施及設備

1.院內應有足夠和適當的空間、設施和設備，使能按照目標為病人提供服務。

2.院方應為入住的病人提供安全、衞生及舒適的環境。

3.視乎需要檢討醫院工作是否與院內設施的實際設計配合，以確保院內各單位均
能有效率和有效地運作。

4.院方須負責策劃持續的保養計劃，以確保各項設施和設備均符合工作標準，適
合職員和病人安全使用，而且符合國際/政府所定的守則及標準。

D. 政策及程序

1.醫院的管理層應與各部門/單位合作，並負責為整間醫院制定政策和程序。

2.所制定的政策應：

能以易懂的語言清楚表達出來；
以政策說明書記錄，方便員工隨時查閱；
根據充分的資料並經諮詢有關方面後而制定；
能予以施行；以及
不違反有關的法例或附例的規定。

3.有關政策應就員工職責和工作的範疇和限制提供清晰的指引。

4.定期檢討有關政策及程序，並視乎情況需要作出修訂，藉以反映最新的科學知
識及院方的服務宗旨。所有有關程序均須定期交予有關員工傳閱。

5.制定控制感染方面的政策及程序，將醫院感染的可能性降至最低，確保職員及
病人均能處身安全的環境。

6.遵照由各專業團體及政府制定的指引／守則／規定／標準(視乎何者適用)。有關
指引的例子載於附件II。

E.病人權益

1.下述病人權益應受到明文規定的政策及程序所保障：

病人有權索取關於本身的診斷、治療及病況進展方面的資料；
病人假如須要對任何程序表明其知情及同意進行該項程序，應有權索取
所需的資料；
病人有權拒絕接受治療；
病人有權要求將所有與本身護理事宜有關的通訊資料及紀錄保密；
病人有權拒絕參與任何實驗及教學計劃；
病人有權查核醫院所發給的繳費單，並要求院方就收費事宜作出解釋。

2.院方必須設立機制，記錄及調查病人的申訴，並確保調查結果得到公平及合理
的回應。

3.院方應提供足夠的設施，確保病人和探病者的私隱受到保障，同時配合他們的
特殊需要。

F.員工發展及教育

1.院方應為新僱用的員工舉辦入職活動，講解其職務範疇內的有關事宜，讓員工
明瞭本身的崗位及職責。

2.為須要具備特殊技術及安全意識的服務單位，例如手術室操作人員、深切治療
及放射治療人員舉辦特別的入職活動。

3.為員工提供接受在職訓練、在職教育及持續教育的機會(視乎何者適合)。

G.評估

1.設立機制，收集及監察有關臨牀、管理及財務方面的資料。

2.醫院管理層有責任定期向政府提交下述資料：

醫院設施及服務的使用率；
出生、死亡及留院接受治療病人所患疾病的種類；
人手狀況；
經審核的財政報告；及
任何其他政府要求的資料。

3.院方應設立病歷系統，以便進行臨牀評估。在適用情況下，每名病人的病歷均
應載有附件III所列的資料。

衞生署
一九九八年

附件I

條例

抗生素條例 (第137章)
生死登記條例 (第174章)
死因裁判官條例 (第504章)
危險藥物條例 (第134章)
危險品條例 (第295章)
牙醫註冊條例 (第156章)
無人收領貨品處置條例 (第294章)
僱員補償條例 (第282章)
僱傭條例 (第57章)
醫院、護養院及留產院註冊條例 (第165章)
人體器官移植條例 (第465章)
診療所條例 (第343章)
醫學(治療、教育及研究)條例 (第278章)
醫生註冊條例 (第161章)
精神健康條例 (第136章)
助產士註冊條例 (第162章)
護士註冊條例 (第164章)
職業安全及健康條例 (第509章)
侵害人身罪條例 (第212章)
個人資料(私隱)條例 (第486章)
藥劑業及毒藥條例 (第138章)
防止賄賂條例 (第201章)
公眾衞生及市政條例 (第132章)
檢疫及防疫條例 (第141章)
輻射條例 (第303章)
吸煙(公眾衞生)條例 (第371章)
輔助醫療業條例 (第359)
不良醫藥廣告條例 (第231章)
廢物處置條例 (第354章)
看守員條例 (第299章)

附件II

由衞生署發出的指引例子

「香港甲型肝炎防疫注射建議策略」
「確保電腦在2000年後正常運作的指引」
「醫生評估病人是否需要在路邊空氣污染指數偏高程況下使用保護呼
吸系統設備的指引」
「經修訂的免疫注射計劃」
「處理屍體指引」
「預防乙型肝炎在醫護環境中傳播建議指引」
「針刺意外及黏膜受到血液或體液沾染後的處理方法」
「醫院及診療所醫療氣體供應及使用指引」

附件III

病人病歷內應載錄的資料

醫院內所有曾經診治同一病人的醫生所寫的摘要；
護理摘要；
病情監察表；
液體飲用及排出紀錄；
化驗、放射及其他所有的診斷或試驗報告；
病人同意書；
麻醉紀錄；
手術紀錄；
服用藥物紀錄表；
轉介信；
任何其他與病人病情有關的基本和不可或缺的資料。

立法會衞生事務委員會 私家醫院的發牌和監管

有關醫院標準的指引

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私家醫院的發牌和監管