CB（2）235／98-99（02）
（1998年9月14日會議）
立法會衛生事務委員會會議討論文件
一九九八年九月十四日
醫療事故：背景和公立醫院採取的預防措施
引言
本文件臚列了公立醫院為了預防及盡量減少醫療事故所採取的措施。
導致醫療事故的因素
2. 醫管局了解到有各項因素可導致醫療事故的發生或與醫療事故的發生有關的。公立醫院採取了一些針對這些因素的改善措施，以預防或盡量減少醫療事故。這些因素包括：
- 疾病的嚴重性與發展過程
病人有生命危險的情況出現，很多時候是疾病的自然發展過程。這些發展過程有可能被誤解為醫療事故。例如，一名心臟病發作而正由醫生診治的病人，可能會因疾病直接引起的心律異常而突然死亡。
- 醫療治理、檢驗和程序的潛在風險
很多治療程序本身都有一定的潛在風險。因此，醫護人員須經審慎的專業評估，衡量醫療介入對病人的益處和潛在的風險，然後才作出應否採取某種醫療程序的決定。例如，癌症病人可能因病情需要而服用的化療藥物，是有毒性及可能危害人體的。這些病人部份會因治療而痊癒或延長壽命，但亦有小數會因藥物的毒性而喪失生命。
- 醫療治理和程序可能導致的併發症
大部份的醫療治理、檢驗和程序是有效益但同時亦存在風險的。通常這些都是已知的風險，而醫護人員亦會採取措施盡量去減低風險。不過，在大部份情況下，仍會存有難以預防的風險。例如，為診斷肝臟病理而進行的肝臟活組織檢查是帶有出血的風險（出血率約為0.15％），並可能因出血而需要進行手術。雖然在管理良好的醫療單位內，肝臟活組織檢查導致併發症的比率很低，但出現併發症的風險仍是存在的。
- 儀器和機械故障
一些醫療事故是由儀器和機械故障引致的。譬如，一個人工心瓣可能會因製造過程中的誤差而於多年後折斷，從而危及病人的生命。
- 系統失靈和組織不善的服務
系統失靈可導致醫療事故，尤其當問題出在維持生命系統內。服務組織上出現的問題，特別是在複雜的情況下，也是導致錯誤和醫療事故的成因。
- 人為錯誤
醫療事故亦可能由人為錯誤造成。大部份的人為錯誤都不是故意的，主要是由於思想功能出現偏差，而小部份是因為疏忽或不小心導致。可是，並不是所有人為錯誤都是可以避免或完全消除的。引進制度上的保障和風險管理措施可有助盡量減少無意的人為錯誤。
- 社會心理因素
突然喪失至親可導致極度悲慟的反應，例如拒絕接受事實、憤怒或抑鬱。極度憤怒的情緒可能令喪親者遷怒於醫療人員。他們往往對導致親人死亡的每個細節都異常關注，而這強烈的意欲可能進一步加深醫護人員和家屬之間的誤會。
- 溝通問題
醫護人員與病人或其家人之間的溝通問題，亦可能導致醫療事故。溝通出現問題可能是因為醫護人員對病人的病況以及治療的風險和益處解釋不足、溝通技巧不夠全面及病人和其家屬未能明白、理解或接納醫護人員的解釋。
改善措施
3. 為了預防或盡量減少公立醫院的醫療事故，醫管局已採取，並加強了以下主要的問責和質素保證的系統和機制：
- 專業才能及臨床督導
專業才能是避免發生醫療事故的基石。醫管局一直透過招聘具備適當專業及專科資歷、知識和技術的臨床人員、以確保職員的專業才能。此外，該局更推行廣泛的深造及持續教育和職員培訓計劃，以加強這方面的工作。醫管局設有發展良好、架構分明的督導機制，由資深的高級臨床人員負責在日間及其他時間督導初級臨床職員的工作。
- 臨床審計及質素保證制度
臨床審計是公認的重要專業問責機制，確保醫療服務的專業表現和水平。臨床審計是指有系統及客觀地分析醫療護理服務的質素，包括診斷及治療的程序、對資源的運用及病人最終得到的醫療成效和生活質素。
為了確保專業水平和問責性，醫管局已在各醫院的臨床部門設立臨床審計及質素保證制度。在醫院層面，每個臨床管理小組建立了有系統的臨床審計機制，透過臨床審計工作，去制定、推行及評估臨床程序及治療指引。每間醫院的中央臨床審計委員會則負責促進、協調及監察各臨床單位的臨床審計工作。
在總辦事處層面，醫管局亦已成立中央臨床審計委員會，釐訂工作範疇、協調整體的審計活動、監察醫院的工作進展、以及舉辦經驗交流會。為了確保醫院的臨床審計活動符合規定，該局已向各醫院發出一套指引，供臨床人員參考。
- 風險管理措施
在醫療環境內應用風險管理概念是旨在預防、減少和控制風險。有效的風險管理可確保有安全工作慣例、系統和環境、以促進員工的問責性和對危險的警覺性，從而保障病人的安全及提高員工的士氣。
醫管局已逐步引進風險管理的概念和措施於公立醫院和醫管局的週年工作規劃程序。該局亦已制定風險管理措施的優先次序，並有系統地引進各項措施，以防止和減少醫療事故。這些措施包括推行藥物處理監察系統、制訂自動化的配藥及藥物標籤系統、劃一急症室的分流指引、傳染病控制的程序、引進職業及健康風險標準、改善醫院保安系統等。
醫管局總辦事處的風險管理策導小組已就各醫院及部門的風險範疇編訂完備的核對清單，供各醫院鑑辨風險之用，並制訂一套醫院應變計劃，處理內部災難事故。例如水電故障、火警及水浸等。此外，各公立醫院已設立風險管理委員會，由醫院內各部門的高層管理人員組成，負責統籌及監察院內所有風險管理活動。
- 投訴處理制度
醫管局已設立渠道，使病人、其家人及公眾人士可就病人護理及醫院服務提出關注、表達不滿及作出投訴或建議。該局並已在總辦事處和各醫院委出專責處理公眾投訴的人員。上訴個案則會提交由醫管局成員及公眾人士組成的公眾投訴委員會調查，以確保所有投訴都獲得適當的處理。
醫管局在一九九七年底深入檢討了其公眾投訴處理制度，並改善了醫院的投訴處理機制，以確保病人及其家人提出的所有投訴及關注，都會得到及時和充份的調查，並向醫院高層匯報。各醫院並已委任一名高級護士，作為病人權益倡護者，負責促進院方與病人的關係。該局亦有為前線臨床人員舉辦溝通技巧培訓課程，以改善服務及減少因溝通問題造成的衝突。醫管局並已修訂其公眾投訴委員會的職權範圍，擴大其角色至監察醫院處理投訴、以及調查，並處理除了行政性質外，臨床性質的投訴。委員會的調查結果有助確認臨床醫療的問題或風險，以及所需的改善措施。
徵詢意見
4. 請各位議員備悉本文件第3段所載的改善措施。
衛生福利局
一九九八年九月
